Informacje nieudostępnione w niniejszym biuletynie mogą być udostępnione na wniosek, którego wzór znajduje się poniżej

WZÓR WNIOSKU O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ..........................................................................................
Nr PESEL / REGON:..........................................................................................................
Adres: ..................................................................................................................................
Nr telefonu: .........................................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

• dostęp do przeglądania informacji w urzędzie
• kserokopia
• pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

• dyskietka 3,5
• CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

• Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ..............................................................................................................................................
• Przesłanie informacji pocztą pod adres** ....................................................................................................................................................................................................................................................
• Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

...............................................                              ..............................................................
Miejscowość, data                                          podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej